Vårdcentralens brister får mig att må dåligt

Veckans händelser har fått fram en massa saker i ljuset.

Onsdagens möte med chefsläkare i regionen gav mid en del svar på det jag har anmält till Socialstyrelsen i min första anmälan dit.

Läkaren har missat kontrollera rätt styrka på Vagifem och det saknas uppgifter som gör att det är spårbart. Att läkaren kar skrivit ett brev till mig och mor om detta fram inte mer än att brev är skickat, ej vad brevet innehåller…

Därtill saknas spårbarhet kring uppföljning av Risperdal efter 26 april 2012.
Därtill saknas spårbarhet kring kontakter mellan läkare och Hsv SSK kring remisser till sjukhuset.

Det som hände (eller inte hände) den 24 maj 2012 finns inte ett ord om. Där kommer fortfarande det att stå ord mot ord, om inte Socialstyrelsen gör kompletterande begäranden från Hsv SSK. Detta har inte skett enl MAS i kommunen.

Det känns mycket skönt att det har kommit så här långt men samtidigt så får inte jag någon hjälp, utan måste själv driva kampen om mors livskvalitete  vidare.

Under veckan kommer sjukgymnaten hit och och har med sig ett gåbord en träningscykel.
Mor är nu så pigg så vi skall börja träna. Inte för att springa maraton eller liknande men för att få upp strykan i benen för framför allt mindre förflyttningar. Tanken är att vi skall få bort liften som hemvården använder mellan säng och rullstol och hon ev med hjälp av hemårdpersonal (alt mig) kan resa sig från sängen själv.

Under veckan har jag också haft kontakt med farmacept som jag tillsammans med har gått igenom mors medicinlista. Hon ville att det första var att vi skulle ta ett NT-proBNP-prov för att se om det kan vara att mor har hjärtsvikt eller inte. Metoprolol kan ha biverkningar som ger minnesstörningar, förvirring mm.
Mors läkare har nu lovat ett detta skall tas. Han lovade också att skriva remiss till poliklinitiskt ultraljud av hjärtat. Han gick också tillbaka i journalerna och kontrollerade journaler från 2010.
Där gjordes en bedömning att mor har ett tryck på diafragman ev pga KOL och detta kan ge liknande symtom som hjärtsvikt/förmaksflimmer.

Detta kan innebära att mor har gått på medicin i över två är för någon hon inte har, men attbiverkningarna kan ha gett flertal demensliknande symtom…

JAG MÅR INTE BRA JUST NU….

Jag har räddat livet på mor…

Ett av de sju tillsynsärende mot vår vårdcentral är nu avgjord av socialstyrelsen.

Provsvar slarvades bort – man dog i lungcancer

Mannens provsvar slarvades bort och själv fick han inte reda på vad röntgenundersökningen visade. Nu är han död i lungcancer. Socialstyrelsen har nu fattat beslut om en av de många anmälningar mot vårdcentralen Granngården i Trollhättan som lämnades in under förra året.

Provsvar slarvades bort – man dog i lungcancer

Mina kommentarer:
Detta är ett av de sju ärenden som nu avgjorts av socialstyrelsen.
Vad är det som gjort att det kunnat gå så otroligt fel på en enda vårdcentral?
Vem bär ansvar för en sådan här katastrof, och vem är skyldig att det inte upptäckts tidigare?
Vem bär ansvar för att detta fortgå under så lång tid, och hur stort är mörkertalet bland de som inte gjort någon anmälan, kanske inte ens upptäckt att det felas i deras journaler.
Hur många till kommer att behöva dö pga av dessa felaktigheter.
Kommer regionen att kolla alla patienter på vårdcentralen eller kommer socialstyrelsen att göra total översyn av verksamheten.

Regionens synpunkter till det inträffade

Händelseförlopp:

  • Januari 2012. Patienten  får behandling med antibiotika vid två tillfällen för urinvägsinfektion
  • Mars 2012. Insättes Vagifem efter kontakt mellan beh läkare och hemsjukvårdens sjukskötersks (HSV ssk). Efter ny kontakt sju dagar senare insättes Oxascand vid behov pga oro. Efter ytterligare tre dagar ges beh med antibiotika pga ny urinvägsinfektion. HSV ssk rapporterar sex dagar senare dålig effekt av Oxascand fr a på morgonen mot oron. Dagen görs ett läkarbesök på vårdcentralen av patienten tillsammans med kontaktperson. Enligt journalanteckning görs en läkemedelsgenomgång – bl a äkas Aricept, oförändrad Citalopram medicin, insättes på tablett Folat samt prova med Oxascand och Zolpidem vid behov. Efter sex dagar telefon kontakt mellan sjuksköterska och anhörig som önskar ändring av tablettstyrka av Vagifem från 25 mikrogram till 10 mikrogram
  • April 2012. Finns journalnot om brev till patient från behandlande läkare. Tre dagar senare telefonkontakt mellan behandlande läkare och kontaktperson kring tilltagande problem med oro. Läkaren insätter tablett Risperdal 0,5 mgx 1 och enligt anteckning upptrappning av dosen till 1 tablett 2 gånger dagligen. Tre veckor senare finns en journalanteckning om att insatt behandling med Risperidal fungerat ”huggligt” och att patienten var mindre orolig.
  • Juni 2012 Inkommande slutanteckning från Medicinkliniken NU-sjukvården där patienten vårdats 12-05-24 — 06-01 under diagnos ”medicinbiverkan på neuroleptika och demens”. Utskrevs till korttidsboende efter vårdtiden och därefter till hemmet.
  • Juli 2012. Läkarbesök på vårdcentralen pga värk. Ramlat sex veckor tidigare där röntgen i samband med fallet ej visat någon skelettskada. Insattes på Alvedon som smärtlindring. I slutet av juli nytt läkarbesök på boendet och samband med detta genomgång av medicinering och planering inför hemgång till eget boende.
  • Anhörig har lämnat egen redogörelse för det inträffade – där framgår bl a kontakt med vårdcentralen kring misstänkt biverkan av Vagifem pga för tablettstyrka än rekommenderat, biverkan av insatt behandling med Risperdal vilket krävt sjukhus vård, avsaknad av dokumentation kring kontakter. För övrigt hänvisas till redogörelsen

Identifierade orsaker till händelsen:

  • Läkaren har inte uppmärksammat ändrad rekommenderad tablettstyrka på Vagifem vid insättning
  • Spårbarhet saknas i journalen kring ändring av tablettstyrka på Vagifem
  • Spårbarhet saknas i journalen kring uppföljning av Rispedal behandling efter 12-04-26
  • Spårbarhet saknas i journalen kring kontakter mellan behandlande läkare och hemsjukvårdens  sjuksköterska kring remiss till sjukhuset.

Riskbedömning:
Det inträffade har förorsakat patienten och anhöriga onödigt lidande

Förslag på förbättringsåtgärder:

  • Vid föreskrivning av läkemedel använda t ex FASS för att kontrollera dosering, tablettstryka m.m. FASS finns tillgängligt elekroniskt i journalsystemet samt uppdateras regelbundet.
  • Aktualisera/upprätta rutin på vårdcentralen kring hur läkemedelsändringar dokumenteras i journalsystemet – för att säkerställa spårbarhet
  • Aktualisera/upprätta rutin på vårdcentralen kring hur uppföljning av insatt behandling dokumenteras i journalsystemet – för att säkerställa spårbarhet

Aktualisera/upprätta rutin kring dokumentation i journalsystemet vid kontakter som rör en patients vård och behandling t ex kontakter med hemsjukvården, remisser som skickas – för att säkerställa spårbarhetDetta är regionens synpunkter på händelsen.
I övrigt hänvisar regionen till min/vår redogöresle.Det saknas läkaren/läkarnas redogörelse, verksamhetschefens redogörelse och kommunens redogörelse.

Regionen kritiserar biståndshandläggaren muntligen för att ha avstått vårdplanering för att detta hade kunnat uppbringa mycket till ytan och att det gjort att mor inte har fått rätt vård.
Har nu också fått information hur jag skall gå vidare med ärendet.

Vårt ärende ser ut som följer i regionens diarium:

  • 2012-07-20         1 Begäran om yttrande och journal, dnr 9.2-36374/2012 klagomål gällande överdosering av läkemedel vid Vårdcentralen Sjuntorp/Granngården    IN 2012-07-20
  • 2012-08-17  2 Yttrande och journal dnr 9.2-36374/2012  UT 2012-08-08
  • 2013-01-25  3 Frågor rörande dnr 9.2-36374/2012 vårdcentralen Sjuntorp/Granngården  IN 2013-01-22
  • 2013-01-30  4 Frågor rörande Granngårdens vårdcentral, inkom 2013-01-29 IN 2013-01-30
  • 2013-01-30  5 Frågor angående Vårdcentralen Granngården  IN 2013-01-30
  • 2013-02-18  6 Korrespondens avseende vårdcentralen Granngården IN 2013-01-22
  • 2013-02-22  7 Utredning ärende 9.2-36374/2012  UT 2013-02-14

Livskvalitet

Nu vänner, nu händer det saker….

I går vara en reporter från vår lokalradio här hemma och hälsade på mor och mig.
Hon lade inspelningsmikrofonen mitt på bordet och spelade in ett ca 40 minuter långt samtal som vi hade. Jag framförde då min kamp som jag snart har bedrivit i snart ett år…
Jag framförde att jag från början också trodde att det som hände med mor var ett utslag av hennes sjukdom. Men efter hand som tiden gick så förstod jag ju att det fanns mer fel…

Mycket av det jag berättat har ju kommit fram vi andra trådar, så ingen ide att upprepa detta.

Däremot har reportern grävt lite djupare och sedan tidigare har Socialstyrelsen riktat mycket stark kritik mot vårcentralen i bl a bemötande mm.

Innan hon kom hit så hade hon även pratat med primärvårdchefen och intervjuat honom. Hon skall också prata med chefsläkaren som har utrett alla händelser på vårdcentralen. Chefläkaren som har bekräftat för mig i telefon att det funnits stora brister i jouralföring, epikriser, remisser mm.
Detta är den gemensamma nämnaren för alla händelser som nu Socialstyrelsen begärt in handlingar för…

Exakt vad som kommer i sändning senare vet jag inte utan reportern har mitt fulla förtroende att göra det bästa av vårt material.
Även om det är det som hänt mor och oss, så vill jag att fokus ligger på händelserna på vårdcentralen även om kommunen har fått sig en känga från oss också.

Det värsta med kommunen är väl att jag tolkat det så att kommunen inte velat tro på mig och de anklagelser som riktats mot mig både gällande misskötsel och att jag fuskat med mediciner, vilket tog mig mycket hårt…

Jag förstod i går kväll av en personal när hon sade att varför bråkar du om detta fortfarande, det hände ju nästan för ett år sedan.

Jag svarade det började för nästan för ett år sedan, men därtill har ”vanvård” på boendet tillkommit, verksamhetschefen får sparken.

Hela patientsäkerheten har satts ur spel, inte bara för oss utan troligen för alla som har valt vårdcentralen som ”sin”.

Ett samtal kom till mig sent i går eftermiddag. Det var sjukgymnastiken som tillsammans med biståndshandläggare mm beslutat att satsa på mor. Så på torsdag kommer de hit för att titta på träning för mor för att få igång henne och ge lite livskvalitet tillbaka.
Dock vet jag inte om det är ett utslag av att de tänker på mor eller om det är en rädsla för att få betala skadestånd.

Stora brister på min vårdcentral

Nu har jag haft samtal med chefsläkare i regionen vilket var mycket intressant.

Hennes genomgång av hur rutiner har skötts på vårdcentralen avseende journalföring, epikriser och remisser, visar på mycket stora stora brister i rutiner. När ”stafettläkare” har tjänstgjort så har dessa INTE fått någon som helst information om rutiner varken skriftligt eller muntligt. Vårdcentralen har heller inte använt sig av regionens gemensamma systemet för avvikelsehantering som SKALL användas.
Det har också funnits mycket stora brister i hur överlämnande av ärenden internt och externt mellan olika personer har sköttsl.

Detta har gjort att varken vårdcentralen eller regionen har kunnat se att fel har begåtts och ännu mindre åtgärda dessa brister.

Första rapporten har hon överlämnat till regionen efter sin granskning och slutrapporten kommer att sändas in inom de närmaste dagarna.

Dessa brister sågs så allvarliga av regionen att de valde att sparka verksamhetschefen på vårdcentralen.

Vi kommer också att träffas i februari för att mer ingående studera mors fall och gå igenom detta punkt för punkt.

Jag informerade också vidare att kommunen inte har velat tro på mina uppgifter och att jag av både hemvårdspersonal och tjänstemän blivit anklagad för att för att missköta både mediciner och mor vilket är mycket kränkande och en form psykisk terror och mycket nedvärderande för mig som person, från dessa av delar av omsorgen som jag måste ha. Dessa fula påhopp som troligen bottnar i att ingen velat ta reda på fakta i ärendet utan valt att tro på journalerna som nu visade sig vara katastrof för enskilda individer. Detta är mycket skrämmande uppgifter, för mig.

Jag informerade vidare att jag hade fått hem papper från polisen för att söka tillstånd till att demonstrera utanför vårdcentralen, för att ansvariga skall få upp ögonen för vad som som händer på densamma. Är dock glad att att det tog mina uppgifter på allvar innan jag behövde ta till denna åtgärd.

Jag informerade också vidare om två mycket allvarliga ”rykten” som framkommit under min kamp. Jag betonade att det var rykten och det är inget jag kan verifiera att det är sanning, men sade också att dessa kommit till mig via en person med insyn i verksamheten på vårdcentralen och att den personen tillhör den grupp som jag litar mycket på.
Hon fick även de namn på de personer som lär vara involverade och skall be någon undersöka detta närmare.

Mail till verksamhetschef och primärvårdchef

Hej!

För undvikande av olika sekretessbestämmelser kan jag även meddela det i mina journaler från 2010 finns uppgifter som signeras/låsts efter 108 (etthundraåtta) dagar. Vilket är skrämmande långt efter att uppgifterna förts in i journalen.

Detta är alltså inget nytt utan här pågått en tid.
Enl uppgifter på webben både på regionens och socialstyrelsens hemsidor så är det verksamhetschefens ansvar att se till att regler finns och att dessa följs. Det åläggs också verksamhetschefen att genom stickprov kontrollera att uppgifterna följs.

Att det finns felaktigheter i både min och min mors journaler gör att frågan hos mig inställer sig, hur många fler har dessa allvarliga? fel i sina journaler och under hur lång tid har detta förekommit? Jag anser att hela patientsäkerheten sätts ur spel genom att dessa bindande regler inte följs.

Jag känner mig långt ifrån trygg i kontakter med vårdcentralen efter att ha sett brister och när man sedan jämför andra vårdcentraler i området så är vårdcentralen inte särskilt högt ansedd sedan tidigare.
Jag har av socialstyrelsens fått bekräftat att det föreligger fel och att jag får gå ut med detta då både mina och mors journaler innehåller samma fel.

Går man sedan vidare i mors fall där även hemvården i kommunen skall kunna ge en bra vård till sina patienter så är det av mycket stor vikt att vårdcentralen följer gällande riktlinjer.

Vi här tvingats ta hem mor från gruppboendet eftersom dom inte kunnat ge mor en bra och säker vård pga dessa felaktigheter.
Efter kontakter med MAS i kommunen så kommer hon också att anföra samma problem till socialstyrelsen som jag har anmält.

Jag vet inte om jag kan få tillbaka mor till ett fullvärdigt liv med någorlunda livskvalitet efter feldosering av Vagifem och den akuta medicinförgiftning som drabbade henne av Risperidon. Fem dagar innan medicinförgiftningen kunde mor gå ensam inomhus och utomhus med käpp som stöd. I dag är hon mer eller mindre rullstolsbunden förutom att hon kan gå hjälpligt med mig som stöd.

Efter att heller inte fått värktabletter i form av Alvedon på boendet pga saknade journaluppgifter så har hon mer eller mindre blivit liggandes i sängen hela tiden eller sittandes i rullstol. Detta medförde att hon fick tryckår på hälar och begynnande dito i stjärten.

Som närmast anhörig, äldste son, så tvingas jag ta tjänstledigt från jobbet för att kunna hjälpa mor till ett drägligt liv. Jag har dessutom en utvecklingsstörd bror som behöver mycket hjälp.

Detta är långt ifrån ett drömscenario för oss men vad skall jag göra.
Pga att mor heller inte fått hjälp med smärtlindring på boendet, mår mor mycket psykiskt dåligt när andra personer, då främst hemvården, försökt hjälpa henne. Jag behöver en del hjälp. med framför allt med bad en gång i veckan men även hjälp med medicin som skall intas vaginalt. Där tycker till och med hemvårdens chef, att där går gränsen för vad jag skall göra. Men när personalen emellanåt upplever det som övergrepp på mor när hon mår så dåligt och ångest och rädsla tar överhand, vad finns det då för alternativ. Att mor har en demenssjukdom är jag medveten om men samtidigt är mor fortfarande pigg trots handikappet. Hon vill så långt det också går vara delaktig vardagslivet och vara behjälplig. Att då bli tvingad att bo på ett gruppboende/demensboende är heller inget alternativ som fungerar. Detta kan vi konstatera efter boendet i somras.

Just nu får jag sköta det mesta med mor själv, och den tid som hemvården är här för omvårdnad och hygien får dom istället ägna sig åt social kontakt med mor så hon får tryggheten tillbaka med andra personer.

Mitt eget liv och egna intressen ligger just nu på hyllan i avvaktan på vad som händer framledes. Att sitta med mor i ett par timmar och hålla handen när ångesten blir för stor är inget jag önskar någon annan.
Det är heller inte lätt att svara på hennes frågor när hon frågar om hon någonsin blir människa igen. Hur skall jag svara på frågan när hon undrar vad som gått snett.
Jag kan bara svara det som läkemedelsverket och patientnämnden och MAS har sagt, att hon fått 2,5 ggr så stor dos av Vagifem än vad som föreskrivits från tillverkaren som drygt ett år tidigare drog bort dosen från marknaden. Att den sedan finns kvar som parallellimport och att läkaren inte var uppdaterad på detta, kan inte jag ta ställning till. Däremot kan jag konstatera mors förändring på kort tid i samband med läkemedlet.
Om sedan Risperidon sattes in på det som jag såg som biverkningar på Vagifem kan jag heller inte bedöma. Det får de sakkunniga ta hand om.

Att mor mår mycket bättre när hon kom hem och jag kan ta hand om henne är bara att konstatera. Men vem tar hand om mig när jag går in i väggen? Och vem tar hand om mor och bror?
Att gå in i väggen just nu är heller inget alternativ.

Behövs det ytterligare underskrifter och medgivanden så vill vi ordna detta genast för att mor skall få bästa vård. Jag här tappat hela förtroendet för vårdcentralen men för mor men också för andra som inte här någon anhörig som kan slåss för dom anser jag detta vara mycket viktigt. Jag vill inte heller att denna process försenas mer utan att allt blir utrett.

Och att det finns brister i journalföring gällande signering/låsning vid vårdcentralen har jag redan kopior i dom journaler jag redan har. Och i det fallet behövs inga fullmakter utan jag kan sända in de direkt till de som vill kolla mina uppgifter.

Jag ser bara dessa mailväxlingar med myndigheter och förvaltningar som ett sätt att förhala ärendet och att det fördröjer sanningen.

Och remisserna som inte finns nämnda i journalerna har jag fått uppgift från hemsjukvårdens sköterskor att dom är skickade efter att sköterskan här pratat med aktuell läkare. Han lovade i första skedet att sända remiss till avd 70 i Uddevalla. Några dagar senare när det på NÄL var konstaterat att mor blivit akut förgiftad av Risperidon lovade att sända ny remiss till nämnda avd med begäran om överflyttning direkt till Uddevalla efter att mor var medicinsk färdigbehandlad på NÄL. Därefter har jag och sköterskan haft ständig kontakt med varandra för att mor skall få komma dit. Vi förstår att det inte är värt att vänta längre på svar på dessa två remisser när de inte finns journalförda.

Vem som bär ansvaret för det varken kan eller vill jag ta ställning till. Det jag kan konstatera är att det inte finns journalfört lika lite som sköterskans personliga besök hos läkaren samma dag som jag och sköterskan tog in mor på eget bevåg med ambulans. Det finns heller inte journalfört att läkaren hade en avvikande mening i fallet och ansåg att det inte var aktuellt att ta in mor akut för misstänkt medicinförgiftning.
Jag anser att sådana ställningstaganden är av sådan vikt att det skall journalföras för att det skall kunna bli en bra och säker vård men också att fel och brister skall hittas, följas upp och undvika att liknande händelser inte upprepas,

Jag kommer att ta till alla medel som behövs för att få klarhet i detta och hoppas på samarbete av alla inblandade till detta ärende är klart.

Mvh

/Bengt Larsson

Svar från chef och direktör i primärvården

Detta är svaret jag fick från regionen angående Socialstyrelsens klargörande att vårdcentralen bryter mot socialstyrelsens bindande riktlinjer angående signering och låsning av journalposter
Hej
Jag skickar dina uppgifter vidare till vår chefsläkare o Pv direktör,som haft kontakt med dig tidigare.
Jag ber också vår IT avdelning kontrollera datarutinerna på vårdcentralen, vi skall självklart följa Socialstyrelsens regelverk.
Angående kontakter med kurator , läkare på vårdcentralen så får synpunkter lämnas till ansvarig verksamhetschefen
hans uppgift är att prioritera vårdcentralens tillgängliga tider .PV-chef Primärvården Område 2
Uddevalla,Vänersborg,Trollhättan,Stenungsund och Tjörn