Vi måste alla samarbeta för bättre vård/omsorg #blogg100

ID-100132917

 

Jag tar ut min bitterhet mot omsorgspersonalen fick jag höra här om dagen, den bitterhet jag enligt den anklangande person jag har efter den missvård som redan är konstaterad har skett.

Jag är idag stolt och glad över att kunna överbevisa att fel har skett och att åtgärder är vidtagna mot de ansvariga personer som har varit involverade. Jag är glad över att mor lever och har hälsan vilket inte alla i denna härva har. Det finns de som redan tagit avsked av sina nära och kära, just på grund av dessa fel. Idag lever vi ett underbart familjeliv tillsammans och har inrättat oss efter de förutsättningar vi har. Vi kan inte vara lyckligare än vi är, då vi har varandra.

Men…
Jag har valt ytterligare en kamp och det är för alla andra som drabbas av missvård som inte kan, vill eller orkar kämpa.
Jag har valt kampen för alla som pga sjukdom som exempelvis demens, stroke men även mer synliga handikapp brutna/amputerade armar och ben mm också har rätt till att bli bemötta på ett värdig sätt.

Jag har försökt lägga skulden på de som bär den och är ansvariga för vad som skett.
Jag har inte anklagad en enskild USK för något den inte har ansvar för utan där har jag gått högre upp.
Däremot har jag tagit upp med chefer om viss vårdpersonals beteende när de INTE följer exempelvis genomförande planer.
Jag har alltid varit mån om den enskilde individen och aldrig nämnt några namn och när det gäller i det offentliga rummet så har jag valt att så långt som möjligt använda så vida grupperingar som möjligt för att inte peka ut en enskild grupp personer.

Att då som en enskild person gå på mig att jag nervärderar en viss yrkesgrupp genom att dela är stor förbannad skam.

Jag och många med mig sitter redan i skiten och att då sparka på oss som redan ligger, är det OK?
Som anhörig ser jag en bild som vårdpersonal ser ni en annan bild men vi har en sak gemensamt, vi måste värna individen.

Vi vet idag genom SVT:s granskning av äldrevården att det finns så mycket fin vård/omsorg  i vårt Svenska samhälle men vi vet också, via samma granskning. att det sker mycket misstag och fel. Detta måste vi gemensamt arbeta för att minimera utan att se snett på varandra. Ni som vårdpersonal måste säga till och anmäla om ni anser något är fel, liksom vi anhöriga också måste våga. Vårt gemensamma mål är trots allt den anhörige/brukaren.

Jag känner ingen egenglädje i att enskilda personer ställs till svars om de har handlat enligt de regler och de lagar som krävs.

Men alla former av missvård och fel måste dokumenteras och framför allt utredas så vi kan ta lärdom av det som hänt.
Det är för mig det viktigast…

Vi måste gemensamt arbeta för att ge de svagare i samhället förutsättning att kunna leva sitt liv på bästa sätt och att hushålla med de gemensamma resurser vi har.

Bra välfärd finns och det gäller att ta vara på den erfarenheten och ta tillvara de mindre goda exemplen för att utveckla vård och omsorg till att bli i världsklass.

Vi har alla ett gemensamt mål och det är att driva utvecklingen framåt till fromma för alla.

Samma person skrev också att den inte sett mig skriva något positivt om någon.
Nedanstående text är hämtat från de dagens ros;or jag och de mina sätt satt i våran lokaltidning.
Min personliga uppfattning är att hylla personal för ett bra jobb är att sprida det offentligt viket gjorde att vi valde tidningsannonser. Dessa är även delade både via Twitter och Facebook för att sprida det ytterligare att det finns suverän personal och tillika vårdinrättningar.

dagens rosor

Onsdag på torsdag #blogg100

primapraktiken

Onsdag är veckans bästa dag då vi inte har någon hemSJUKvård utan då besäker vi vår underbara vårdcentral, Primapraktiken i Trollhättan. Här svara de i telefon när man ringer och man behöver inte ringa 1177 och bli hänvisad till att ringa akutnumret för att bli utskälld för att att man använder det numret. Det hände vid ett par tillfällen att vårdcentralen själv ringd 1177 och kontrollerade att de uppmanat mig ringa akutnumret.

På primapraktiken känner man sig verkligen välkommen.

Onsdagar är också de dagar vi kan njuta av varandra hela dagen. Nu skall jag inte säga annat än att det är skönt att ha hemSJUKvårdspersonalen här just för den avancerade sårvård som gäller, och i det fallet har jag inget att klaga på, utan de gör ett helt fantastiskt jobb, vilket jag framför till de som är här.  Men samtidigt kan jag inte bortse från att jag INTE litar på majoriteten av personalen efter de anklagelser som riktats mot mig.

Denna vecka blev onsdag på en torsdag, då även jag skulle till min diabetessköterska.
Det mötet blev en kalldusch för mig… Mina värden var åt helvete L
 

Mitt långtidssocker låg på 99 och målsättningen är under 52.
Inte nog med det, så var mitt blodtryck över det som är normalt. Nu blir det medicinjusteringar för mig. L

När det sedan är dags för mor och hennes undersökning berättar sjuksköterskan på vårdcentralen att hon fått ett fax från SSK i hemsjukvården om att de som varit här misstänker att något problem uppstått. Så idag var läkaren med vid undersökningen men det visade sig än en gång att det var falskt alarm. Men skönt med att de håller uppsikt och larmar vid misstanke om något.

Till er som sköter mors vård i hemsjukvården, så säger jag bara tack!

När vi glada lämnade vårdcentralen och närmar oss bilen, så är det ingen som håller span på oss…
Blir naturligtvis orolig och går lite snabbare för att snart konstaterar att Nussä (vovven) inte finns där.

In med mor i bilen och vi åker ett par varv i området. Nej, ingen vovve är synlig och väljer då att ringa polisen och fråga. Men vad glad jag blev när något hade tagit hand om vovven på parkeringsplatsen och lämnat honom på polisstation.

Nu skall jag i alla fäll lägga mig för i morgon är en ny dag!

 

Försöker någon lura mig? #blogg100

Även idag blir det vård/omsorgsrelaterat inlägg i bloggen.

Sitter nu och går igenom mors journaler från sjukhuset efter medicinförgiftningen av Risperidon.

Här ställer sig sjukhuset frågan om Risperdal: Inga uppenbara uppgifter varför pat blev insatt på Risperdal den 10/4-12

Här finns också info om att remiss till som INTE är journalförd på vårdcentralen och ej heller är skickad.
Remissär skriven till Geriatrisk/psykiatrisk avd U-a sjukhus från vct. Har ej fått ngn kallelse ännu.

Här finns också uppgifter om att vårdplanering skall ske, som biståndshandläggaren avstod med motivering att hon känner till ärendet.

Här finns info om att SSK på korttidsboendet skall få rapport.

Kopia har gått till, biståndsbedömare, kommunsjuksköterska och vårdcentral.

När jag en månad senare säger MAS att min berättelse om medicinförgiftning INTE finns med, men hon har kunnat verifiera min berättelse via medicinjournalen och FASS.

Huvuddiagnos är Sjukdomskänsla och trötthet pga medicinbiverkan av Risperdal.
Därtill finns demens med som BIDIAGNOS. Det är denna diagnos som får personal på boendet att behandla mor.
Ingen träning efter medicinförgiftningen fast det står i journalen att mors gångbild förbättrats.
Kombination av psykbakjouren som seponerar Risperdal helt och obs pat i några dagar. Detta lett till att gångbilden förbättrats en del tydande på att det hela handlat extra pyramidala biverkningar på neuroleptika.

Varför får inte mor den hjälp som skulle ske?
Jag och biståndshandläggaren var överens om boendet för återhämtning skull…
Att jag/vi accepterade denna lösning var att ingen kallelse hade kommit på remissen som inte finns.

Vem har ansvaret för att mor inte fick rätt behandling?

Om nu kommunen har fått samma information som jag nu har tillgång till, varför säger de att de INTE visste någon om medicinförgiftningen???

Frågorna blir fler och lägen är inte kul just nu 😦

 

IVO-utredning #blogg100

Nu blir det mycket vård och omsorg i bloggen i några dagar.
En del blir tacksamma för detta och jag brukar få många kommentarer via privata meddelanden via Facebook och Twitter på detta, då alla inte vill avslöja sig.

Här kommer läkarens och verksamhetschefens plus medicinsk ansvarig läkares kommentarer.

Läkaren:
Jag har läst igenom Bengt Larssons anmälan beträffande moder Namn Namn. Det rör sig om biverkningar på grund av överdosering av Vagifem och Risperdal. Från och med 1 juni 2012 gick jag i pension och har inte tillgång till journalen. Jag förlita mig därför på mitt minne och de uppgifter Bengt Larsson lämnar.

Vagifem vaginaltablett saluförs fortfarande i styrka 25 mikrogram enligt dagens (1 augusti) FASS. Godkännande från läkemedelsverket av 10 mikrogram har droppat in i juni 2011, februari, mars 2012. Bland annat.
Beträffande dosering av Risperdal, 0,5 mg x 1 och sedermera ökning till 0,5 mg x 2, vill jag bara hänvisa till journalhandlingar, utskrift av apodoskort och aktuella rekommendationer i FASS
Jag tar fullt ansvar för de bedömningar och behandlingar som redovisas i journalhandlingar och beklagar om något i handläggningen har förorsakat Namn besvär. Önskas närmare detaljer om Namn Namn situation och familjeförhållanden i övrigt under den period som anmälan gäller, rekommenderar jag kontakt med hemsjukvårdens sköterska/or, Sjuntorp

Läkarens underskrift

Och sedan verksamhetschefen och medicinsk ansvarig läkare.

Vid genomgång av händelseförloppet och tillgänglig dokumentation hänvisar vi till vårdgivarens yttrande och har för övrigt inget att tillägga.

Verksamhetschefens underskrift                                                 TF Medicinsk rådgivande läkare.

Vad regionens chefsläkare har kommit fram till kan ni läsa tidigare i min blogg:

Regionens synpunkter till det inträffade

”Jag vill dö!”

ID-10090006

I går kväll grät jag en liten skvätt när jag skulle lägga mig…

Mor hade tidigare under kvällen fått en liten ångestdipp med gråt och uttalanden som ”jag är djupt deprimmerad” och ”jag vill dö”…

Att jag grät kanske var en liten del av smärtan jag såg uppvisades men största delen var nog den glädje jag kände…

För bara drygt en månad sedan var dessa uttalanden vardagsmat och då flera gånger på dag. Då försökte jag skoja bort det med hur många gånger har du sagt det idag, och avslutade det hela med en kram…
Jag kom då också på att det var länge sedan min kamera skickade ett sms med texten ”mor är orolig”, mor har ångest.
Då vågade jag inte lämna huset när mor låg i sängen pga av dessa ångestattacker….
I dag kan jag berätta för mor att jag går en promenad med vovven och mor ligger lugnt och tryggt kvar tills jag är tillbaka – FANTASTISKT…

En liten skvätt av mina tårar var nog en del av mina tankar att jag tidigare borde begripit att det fanns andra anledningar bakom mors ångest och depression är bara sjukdom, dvs hemtjänsten…
Detta sitter i redan från förra året att jag inte tidigare insåg att det mor uppvisade inte var sjukdom utan var verkan från mediciner. Två medicinförgiftningar har satt sina spår. Jag borde redan tidigare insett att något var fel på korttidsboendet när mor inte fick den hjälp jag förväntade att mor skulle få…

Jag litade på vården och dess kompetens, jag litade på korttidsboendet och deras kompetens…
Vem, i vår situaton, börjar tro att det är vården och omsorgens fel när det blir så galet… Vem börjar misstänka mediciner och felaktiga journaler när läget är som det är, inte jag… Men varför avfärdade alla mig när jag försökte göra ansvariga uppmärksammade att jag trodde något annat än sjukdom som låg bakom…

Fortfarande får jag inget stöd av andra ansvariga i min kamp, utan JAG måste fortfarande driva kampen, en kamp som jag inte anser att JAG skall behöva driva…

Det jag idag har lärt mig är att så fort jag försöker få någon ansvarig att titta på hela historien är att jag får svaret ”-det är inte mitt ansvar…”

I dag tar JAG ansvar för mor och behöver jag säga att VI ÄR LYCKLIGA…

ID-10080146

Image courtesy of imagerymajestic at FreeDigitalPhotos.net

Socialdepartementet svarar mig om vårdfrågor

Bäste Bengt,

 

Tack för dina e-brev. Du skrev ursprungligen till både socialminister Göran Hägglund och barn- och äldreminister Maria Larsson. Jag har fått i uppdrag att svara dig.

 

Utifrån vad du skriver förstår jag det som att du är missnöjd och besviken på den vård och omsorg som din mor har fått, vilket jag beklagar.

 

När en människa vårdas på sjukhus befinner sig denne i en utsatt situation och då är det viktigt att vi får vårdas i en miljö som upplevs som trygg och som präglas av respekt för den enskildes integritet.

 

Hälso- och sjukvården i Sverige är uppbyggd enligt modellen att det är landstingen som har ansvaret för att erbjuda en god vård till dem som bor inom landstinget. Landstingen har ansvar för hur vården organiseras och vilka prioriteringar som görs. Vården finansieras genom landstingsskatten. Hälso- och sjukvårdslagen ställer dock krav på landstingen att de måste uppfylla målet om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

 

Regeringen arbetar med frågor som rör förutsättningar för landstingen att utforma hälso- och sjukvården så att målen om en god vård kan uppnås. Regeringen har genomfört ett flertal reformer för en förbättrad hälso- och sjukvård, och ytterligare reformer kommer framöver. Det handlar bland annat om en ”kömiljard” för att minska köerna i landstingen, om en patientsäkerhetsutredning för att stärka patienternas trygghet och om en lagstadgad rätt till vårdval inom primärvården – vilket leder till ökad tillgänglighet och flyttar makt från landstingspolitiker till patienter.

 

Regeringen kommer också att förbättra möjligheterna till uppföljning och öppna jämförelser av vårdens resultat. Jämförelserna utgör bland annat underlag för förbättringsarbetet inom sjukvården, vilket är en viktig faktor för att se till att vårdens resurser används på ett effektivt sätt så att varje enskild patient ska få den bästa möjliga vården.

 

I sammanhanget vill jag nämna att om en patient anses ha blivit dåligt bemött inom hälso- och sjukvården så är det viktigt att dessa erfarenheter kan tas till vara och leda till förbättringar. För detta ändamål har många sjukhus en patientvägledare eller patientombudsman som man kan vända sig till. Det finns också en möjlighet att vända sig till patientnämnden i sitt landsting.

 

Patientnämnderna skall utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården. Detta genom att hjälpa patienter att få den information de behöver, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, samt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter.

 

Vidare om man anser att det finns brister i hälso- och sjukvården finns också möjlig­heten att vända sig till den nyetablerade Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Sedan den 1 juni i år har IVO det ansvar som Socialstyrelsen tidigare hade för att på nationell nivå utöva tillsyn för hälso- och sjukvården. Jag vill således nämna den möjlighet som finns att vända sig med klagomål rörande hälso- och sjukvården till IVO.

 

Den 1 januari 2011 trädde en ny patientsäkerhetslag ikraft, med ett delvis nytt ansvarssystem för yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Målet med en fokusering på ökad patientsäkerhet är att minimera antalet fel som begås inom vården och därmed skapa en säkrare vård.

 

Att brister i vården anmäls är en förutsättning för att rutiner ska kunna rättas till och att vården ska bli säkrare. En fungerande klagomålshantering är viktig för att upprätthålla en hög patientsäkerhet.

 

Avslutningsvis vill jag nämna något om den kommunala vården och omsorgen. Det ställs krav på både den kommunala och enskilda verksamheten utifrån socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen och kommunerna har ansvar för sin verksamhet, oavsett vem som utför den. Ledningssystemet ska därför innefatta uppföljning och kontroll av både den egna verksamheten och den verksamhet som bedrivs av andra. Om du har synpunkter på hur den kommunala verksamheten organiseras får jag främst hänvisa dig till den specifika kommunen.

 

Då bättre samordning behövs kring vården och omsorgen för de mest sjuka äldre så har regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) slutit en prestationsbaserad överenskommelse som syftar till en mer sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre.

 

Genom ekonomiska incitament, och de äldres behov i centrum, strävar regeringen efter att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Regeringen satsar 4,3 miljarder under mandatperioden på detta prioriterade område.

 

Målet är att få omsorgen och vården i form av hemsjukvård, äldreomsorg, vårdcentral och sjukhusvård att samverka bättre kring de äldre. Inom satsningen ingår även frågan om läkemedel. Du kan läsa mer om satsningen på regeringens hemsida:

 

http://www.regeringen.se/sb/d/14622/a/164150

 

Tack än en gång för att du tog dig tid att skriva till regeringen.

 

 

Stockholm i juni 2013

 

Med vänliga hälsningar

 

 

 

Alexandra Mossberg

Brevsvarare för socialministern, Socialdepartementet

Vart är vården på väg?

Lite rubriker från media

Operationer ställs in på Akademiska

Regeringen ser över sjukregler

Väntetid för vård ökade kraftigt

”Strokepatienter får fel vård”

Sämre vård för personer med ätstörningar

Tvingades söka vård för sonen utomlands

Sökte vård – fick sexleksak

”Sveriges mest kostnadseffektiva vård”

Bra vård men långa väntetider

Kräver bättre madrasser för att undvika trycksår

Södermalmshemmet har vidtagit åtgärder efter kritik

Var femte vill bort från äldreomsorgen

När politiker inte lyssnar

ID-10013140

Jag förstod redan för flera år sedan att något var fel på vår vårdcentral…

Jag fick rapporter om konflikter på arbetsplatsen, att personal hade blivit utsatt för sexuella trakasserier men också andra nedvärderande omdömen om personalen.

Personal hade i hårda ordalag blivit ifrågasatta angående kompetens en del av den underbara (mitt omdöme) personal hade slutat, medan andra försökte kämpa vidare för oss kunder/patienter.
När jag ser hela denna i historia i backspegeln, så växer denna personal i mina ögon.

Att jag kom på vad som föregick bakom dörrarna kom sig av en slump.
Vid ett tillfälle när jag själv mådde dåligt var jag där vid fel tidpunkt och var på toaletten när jag hör en person skrika, sköter ni er inte, så lägger jag ner hela vårdcentralen.

Den vårdcentralen (filial) är nu nerlagd och vi patienter är flyttade till huvudvårdcentralen.
Personal kontaktade sin företagshälsovård för att det skulle se över den psykosociala arbetsmiljön.

De hittade inget anmärkningsvärt. Personalens fackliga ombud försökte att i högre delar av organisationen få till en förändring, men även det misslyckades.

Personalen skrev anonyma tips till vår lokaltidning för att någon skulle få upp ögonen och gräva i förhållandena på arbetsplatsen/vårdcentralen. Inte ens tidningen gjorde något av det.

Arbetsmiljöverket var där och vid ett par tillfällen, men hittade inte heller det något konstigt.
Jag började kämpa för personalen men också för att rädda vårdcentralen för att få vara kvar på vår lilla ort.

Jag kontaktade våra politiker och tjänstemän i regionen, en del lyssnade och svarade, andra svarade inte. Ytterligare personal försvann.

Jag pratade med vår lokalradio och vi försökte gemensamt spräcka bubblan. Ingen vågade ge sin syn på konflikterna på grund av rädsla av ledningen. Inte ens anonymt och med förvrängd röst, vågade någon säga något.

Jag försökte ytterligare ett par gånger få någon politiker att reagera, men nej… Ingen verkade vara intresserad, då allt på ytan fungerade normalt.

Till slut skrev jag till Socialstyrelsen om förhållanden på vårdcentralen/arbetsplatsen och de beslutade att ta upp detta till granskning. Jag hade ju nämnt ett ”litet” fel i mors journal. Jag kände stor tillfredställelse att någon lyssnade. Drygt tre månader senare kom ett beslut från Socialstyrelsen att lägga ner utredningen och rekommenderade mig att byta vårdcentral då jag uppenbarligen inte hade något förtroende för dem.

Nedslagen men inte död fortsatter jag min vård av mor. Helt plötsligt blir mor sämre och hemsjukvården i blir inkopplad. Mor får medicin och efter ca 8 veckor är hon helt förgiftad och nästan helt okontaktbar.

Vi försökte få mor in på sjukhus, men SSK (vikarie) i hemsjukvården tyckte vi kunde vänta en vecka.

Till slut fick vi in mor med ambulans och hon blev inlagd för avgiftning.

Resten är nu historia och står i min blogg.

Sju tillsynsärenden mot vårdcentralen hade kanske inte blivit något om politiker, tjänstemän inte beh och socialstyrelsen hade lyssnat från första början.

Två av dessa sju fall är cancer och en är avliden. Kanske hade detta dödsfall inte behövt inträffa om någon hade vågat börja rota i detta, om någon ta ansvar.

Det jag har lärt mig är att de flesta man pratar med oftast kan svara ”DET ÄR INTE MITT ANSVAR”.
Vem som är ansvarig, vet jag inte än…

Image courtesy of renjith krishnan at FreeDigitalPhotos.net

Missvård måste synliggöras

manifestation

Vi lever i ett vackert land, med många härliga människor med öppna hjärtan. Vi lever också i ett land där oväntade saker sker, både negativt och positivt. Vi lever också i ett land där vi har tillåtelse att säga och debattera öppet om det mesta.

Vi lever också i ett land där vissa saker försöker mörkas. Vi lever i ett land där det sker misstag, inte minst inom vård och omsorg. Jag tänker då på missvård…

Vi måste ibland acceptera att sker och ting blir fel, men det viktigaste är att ta lärdom av det som skett och bygga vidare på erfarenheten att liknande fel inte upprepas.

I vissa fall går dessa fel så galet att personen avlider, i andra fall klarar sig personen utan allvarliga komplikationer och som i vårt fall invaliditet och rullstolsbunden.

Den 21 januari i år hade radio väst en intervju med primärvårdschefen om vår vårdcentral och varför den har minskat sitt kundunderlag.

Han svarar:
– I Trollhättan har vi haft problem med ganska dåliga och nerslitna lokaler i Granngården, och därför har vi jobbart hårt med att projektera en ny vårdcentral i Sylte centrum som kommer att få toppenfina lokaler, för att möta befolkningen i Granngården. Och även de som bor i Sjuntorp får det bättre. De kommer att få bra bussförbindelser med Sylte centrum.

Han visste då om att det fanns flera tillynsärenden från socialstyrelsen utan att nämna detta med ett enda ord.

Jag tog då kontakt med radio väst och reportern och frågade varför det inte gjorde någon kontroll på alla ärenden mot vårdcentralen.

Den 11 februari hade samma reporter en ny intervju med samma primärvårdschef om just alla anmälningar…
Då berättar han inte bara om dessa anmälningar utan även om de konflikter som varit på arbetsplatsen mellan ledning och personal.

Varför har inget gjorts tidigare med anledning av situationen?
Konflikterna har personal och fack påtalat i flera år, utan att något har hänt.
Inget gjordes åt mina påtalade brister under flera år, trots att jag pratade med både chefer och politiker.

Inte förrän jag direkt i journalerna kunde påvisa brister och felaktigheter och med socialstyrelsens stöd i ryggen gjordes några åtgärder och versamhetschefen omplacerades omedelbart.

En av patienterna har redan avlidit och denna person hade kanske levat idag om någon redan från början reagerat.

Som jag tidigare sagt är min uppfattning att jag räddat livet på mor men hur mycket hade vi kunnat undvika av det som drabbat oss, hela familjen. Hur många av de händelser som just nu utreds av socialstyrelsen hade vi kunnat undvika?

Just nu pågår en manifestation utanför Skånesjukhuset i Kristianstad där bland andra Torbjörn Hammar visar bilderna på sin avlidna fru och de bilder som visar den missvård hon utsattes för.

Politiker, tjänstemän och chefer, sluta att mörka den missvård som trots allt förekommer.
Dessa fall är inte bara en siffra i statistiken utan de är människor som du och jag. De är någons barn, någons mor, någons käresta och älskling.

Låt detta bli en väckarklocka för framtiden….

cancer
Tack till Torbjörn Hammar som har gett mig lov att använda hans bilder för att symbolisera missvård