Försöker någon lura mig? #blogg100

Även idag blir det vård/omsorgsrelaterat inlägg i bloggen.

Sitter nu och går igenom mors journaler från sjukhuset efter medicinförgiftningen av Risperidon.

Här ställer sig sjukhuset frågan om Risperdal: Inga uppenbara uppgifter varför pat blev insatt på Risperdal den 10/4-12

Här finns också info om att remiss till som INTE är journalförd på vårdcentralen och ej heller är skickad.
Remissär skriven till Geriatrisk/psykiatrisk avd U-a sjukhus från vct. Har ej fått ngn kallelse ännu.

Här finns också uppgifter om att vårdplanering skall ske, som biståndshandläggaren avstod med motivering att hon känner till ärendet.

Här finns info om att SSK på korttidsboendet skall få rapport.

Kopia har gått till, biståndsbedömare, kommunsjuksköterska och vårdcentral.

När jag en månad senare säger MAS att min berättelse om medicinförgiftning INTE finns med, men hon har kunnat verifiera min berättelse via medicinjournalen och FASS.

Huvuddiagnos är Sjukdomskänsla och trötthet pga medicinbiverkan av Risperdal.
Därtill finns demens med som BIDIAGNOS. Det är denna diagnos som får personal på boendet att behandla mor.
Ingen träning efter medicinförgiftningen fast det står i journalen att mors gångbild förbättrats.
Kombination av psykbakjouren som seponerar Risperdal helt och obs pat i några dagar. Detta lett till att gångbilden förbättrats en del tydande på att det hela handlat extra pyramidala biverkningar på neuroleptika.

Varför får inte mor den hjälp som skulle ske?
Jag och biståndshandläggaren var överens om boendet för återhämtning skull…
Att jag/vi accepterade denna lösning var att ingen kallelse hade kommit på remissen som inte finns.

Vem har ansvaret för att mor inte fick rätt behandling?

Om nu kommunen har fått samma information som jag nu har tillgång till, varför säger de att de INTE visste någon om medicinförgiftningen???

Frågorna blir fler och lägen är inte kul just nu 😦

 

IVO-utredning #blogg100

Nu blir det mycket vård och omsorg i bloggen i några dagar.
En del blir tacksamma för detta och jag brukar få många kommentarer via privata meddelanden via Facebook och Twitter på detta, då alla inte vill avslöja sig.

Här kommer läkarens och verksamhetschefens plus medicinsk ansvarig läkares kommentarer.

Läkaren:
Jag har läst igenom Bengt Larssons anmälan beträffande moder Namn Namn. Det rör sig om biverkningar på grund av överdosering av Vagifem och Risperdal. Från och med 1 juni 2012 gick jag i pension och har inte tillgång till journalen. Jag förlita mig därför på mitt minne och de uppgifter Bengt Larsson lämnar.

Vagifem vaginaltablett saluförs fortfarande i styrka 25 mikrogram enligt dagens (1 augusti) FASS. Godkännande från läkemedelsverket av 10 mikrogram har droppat in i juni 2011, februari, mars 2012. Bland annat.
Beträffande dosering av Risperdal, 0,5 mg x 1 och sedermera ökning till 0,5 mg x 2, vill jag bara hänvisa till journalhandlingar, utskrift av apodoskort och aktuella rekommendationer i FASS
Jag tar fullt ansvar för de bedömningar och behandlingar som redovisas i journalhandlingar och beklagar om något i handläggningen har förorsakat Namn besvär. Önskas närmare detaljer om Namn Namn situation och familjeförhållanden i övrigt under den period som anmälan gäller, rekommenderar jag kontakt med hemsjukvårdens sköterska/or, Sjuntorp

Läkarens underskrift

Och sedan verksamhetschefen och medicinsk ansvarig läkare.

Vid genomgång av händelseförloppet och tillgänglig dokumentation hänvisar vi till vårdgivarens yttrande och har för övrigt inget att tillägga.

Verksamhetschefens underskrift                                                 TF Medicinsk rådgivande läkare.

Vad regionens chefsläkare har kommit fram till kan ni läsa tidigare i min blogg:

Regionens synpunkter till det inträffade

IVO – Inspektionen för vård och omsorg #blogg100

IVO

 

Nu har jag suttit och genom att läsa, tänka och förstå materialet som kom från IVO, vad det är.

IVO skriver på sin sida så här vad som händer.

Vad händer med min anmälan?

  • När din klagomålsanmälan har kommit in till IVO, bedömer vi först om händelsen du  har anmält ska utredas.
    Anmälan sände jag in 2012-07-02
  • När vi beslutat att utreda händelsen sker följande:
  • Du får en skriftlig bekräftelse på att vi tagit emot din anmälan inom cirka två veckor.
  • Vi informerar den eller de som du anmält genom att skicka en kopia av din anmälan.
  • Vi begär in handlingar för utredningen, till exempel patientjournaler och yttranden från berörd personal.
    Verksamhetschefen svarade 2012-08-08
    Läkaren svarade 2012-08-08
    Regi0nens utredning på SoS begäran var klar 2013-02-14

  • För att du ska kunna vara delaktig i utredningen och ha möjlighet att lämna synpunkter, skickar vi de handlingar vi får in från vårdgivaren till dig. Handlingarna skickas med rekommenderat brev som du får hämta ut.
    Nu har det legat i malpåse i ett år och kom till utlämningsstället i fredags.
    Min (vår) anmälan har alltså legat och samlat damm i över ett år innan någon råkade snubbla på dessa papper i arkivet.
  • Om du har synpunkter på de handlingar vi skickat till dig, skicka då gärna de synpunkterna till oss.
    Nu, först nu, få vi chansen att inkomma med synpunkter på det inlämnade materialet.
    Hur rättssäkert är detta?
    Hur mycket har inte mor och vi lidit under de 20 månaderna sedan första anmälan?
     
  • Vi utreder vad som har hänt och har inte enbart fokus på hälso- och sjukvårdspersonalens agerande. Tyngdpunkten ligger framför allt på att bedöma om något blev fel och i så fall varför. Vi bedömer också vad som är viktigt att åtgärda för att inte samma händelse ska inträffa igen.Nu börjar utredningen….
    • När vi är färdiga med vår utredning, vilket kan ta cirka tolv månader, skriver vi ett förslag till beslut.
    • Beslutsförslaget skickas till dig och till den eller de som du har anmält. Både du och den som du har anmält har möjlighet att inom två veckor lämna synpunkter på vårt förslag till beslut.
    • Därefter avslutar vi ärendet med ett beslut. Vi skickar beslutet till dig som gjort anmälan och till den eller de som du har anmält. Beslutet går inte att överklaga.Nu börjar den verkliga väntan…
      Har vi tur är vår utredning klar nästa vår…

      Puh!
      Orkar vi vänta ytterligare ett år.
      Visserligen har vi vunnit då både primärvård och kommun har gjort stora förändringar i organisation men samtidigt kvarstår fortfarande de ”sakkunnigas” beslut.
      Hur mycket skall individerna och i många fall deras anhöriga lida pga detta???

      Vi är ju bara ett diarienummer/personnummer i myndigheternas ögon men för varandra är vi människor som genom kärlek har förenats till det vi är idag.

      Vår kärlek är stark gentemot varandra och den kärleken har gett oss stryka till att klara detta, men denna väntan tar på krafterna på oss alla.

Jippi och Fy fan! #blogg100

Jippi och Fy fan!

I dag blir det bara ett kort inlägg—-

Fick nu underlaget för IVO:s framtida beslut.
Där står i journalerna att dokumentation om varför risperidon sattes in saknades, och där står även att det skulle gå remiss till medicinsk-geriatrik som läkaren INTE skrivit ut.

Däremot finns INTE några kompletteringar med som jag gjorde efter hand vilket Patientnämnden lugnat mig med att de skulle komma med, fast SoS/IVO INTE svarade på mina mail….

Blir jobbigt att komplettera anmälan

Inte ens ett ord om att vårdcentralen brutit mot de bindande riktlinjer som SoS utfärdat om rignering/låsning av poster…

Nu behöver jag smälta detta och sedan gå vidare…

Tillsynsärende nr 8

Då var det dags för ett nytt tillsynsärende från IVO mot vår vårdcentral.
Detta handlar om en händelse förra sommaren då den förra verksamhetschefen fortfarande var kvar.
Personen beskriver hur ett sår på hälen som uppkom efter att personen har trampat på en legobit.

Personen hävdar att vårdcentralen inte tagit sitt ansvar i hur det hela utvecklades och för personen slutade detta med akut amputering av benet, efter blodförgiftning.

en del av någons vardag

För några dagar sedan såg jag i mitt Facebookflöde en person, Bengt-Åke Leander, lägga ut ett svar han hade fått från Göran Hägglund. Jag reagerade på svaret och frågade om jag fick lägga in det i min blogg som en berättelse från vardagen.
Det fick jag och jah jag bad om en kort redogörelse om historien bakom. Berättelsen blev inte så kort utan en k’nslosam läsning och redogörelse för händelserna.

Bengt-Åke Leanders berättelse följer först och därefter Göran Hägglunds svar.

Det är svårt att göra den kort.

Måndagen den 3 januari skulle min fru tillaga en julskinka. Hon började med att skära bort nätet som var runt skinkan, slant då med kniven och skar sig mellan tumme och pekfinger på vänster hand. Ingrid tvättade och satte plåster på såret, vilket inte såg oroande ut. På torsdagen den 6 januari började det göra ont i hennes hand och vi såg att den hade svullnat där såret var på handen. Plåstret hade hon tagit bort någon dag innan för att det inte längre blödde. Hon fick mer och mer ont. Hon ringde sin svåger som är läkare och han skrev ut antibiotika som vi skulle hämta ut på fredags morgonen.
Under natten blev hon sämre, kräktes en gång och fick diarré en gång. Hon hann inte till toaletten utan halkade i kräket. Hon slog då i den skadade handen, men på utsidan, vid lillfingret. Handen svullnade upp ännu mer. Ingrid var utmattad och ville stanna kvar i sängen för att vila, innan vi bestämde oss för att åka in till Akuten i Lund, där vi var kl 9 på fredagsmorgonen. 
Vi berättade att Ingrid skurit sig i handen, att hon sedan kvällen innan haft svara smärtor runt såret och i hela handen, samt att hon kräkts en gång och haft diarré en gång. När min fru berättade att hon hade kräkts så misstänkte de direkt att hon hade vinterkräksjuka. Vi blev därför inlåsta på ett isolerat rum. De kom in med röntgenapparaten och röntgade hennes hand och tog blodprov.

Hennes son ringde på morgonen för att få tag på Isin mamma av andra skäl och jag svarade i mobilen och berättade att de var på lasarettet.

Jag ringde henness barn och berättade att hon var på akuten. När ena dottern frågade om hon skulle komma hem sade jag som läkarna sagt att det inte var något farligt och att det inte behövdes.
Min fru klagade hela tiden på att hon hade kolossalt ont i sin hand. Efter en stund kom läkaren in och berättade att inget var brutet i handen, men att njurvärdena var mycket dåliga.
De satte in dropp för att hon hade kräkts under natten så att hon inte skulle torka ut. De gav henne också antibiotika, som vi hade pratat om att vi skulle hämta ut på apoteket senare, så de gav henne det tillsammans med dropp. Hon fick också värktabletter för sin värk. Läkaren sa då att hon fick se hur många påsar dropp hon skulle ge Ingrid innan hon kunde skicka hem oss. Jag hjälpte henne att sitta upp så hon kunde svälja sina tabletter och när jag vände mig om från vasken då hade Ingrid tuppat av och var borta kanske en halv minut. Hon kvicknade till men visste inte vad som hade hänt.

Sängen som hon låg i var smal som en bår och obekväm. Så hon hade inte bara ont i sin hand, hon låg också obekvämt. Till slut lade vi madrassen på golvet så hon vågade vända sig och kunde ändra ställning då och då. Framåt dagen, då värktabletterna inte hade någon verkan, beslutades det att hon skulle få värktablett i form av stolpiller. Ingrid ville själv göra detta, så sköterskan gick och jag hjälpte Ihenne att stå upp för att gå på toaletten. Hon stod och höll sig i vasken när jag släppte henne för att öppna dörren. Jag vände mig om och då låg hon på golvet avsvimmad igen. Hon kvicknade till, men mådde illa och kräktes. Jag fick panik och tryckte på alla larmknappar. Jag hade tidigare ringt på en larmknapp för att få fler filtar för att Ingrid frös och det tog då säkert 15 minuter innan någon kom. Nu kom hela teamet. 
När de sedan hade hjälpt henne in på toaletten och gett henne stolpillret så kom också läkaren in i rummet. Min fru satt på sängkanten och ville ha vatten. Då tuppade hon av en gång till men läkaren fångade upp henne. De lade henne med huvudet i lågt läge och tog äntligen blodtrycket på henne. Tycket var 83/38. Då fattades beslutet att de skulle köra in Ingrid till ambulansintaget, där det fanns utrustning för denna situation. Läkaren som lämnade över verkade orutinerad när jag hörde henne prata med personalen i ambulansintaget.
De gav henne medicin så att blodtrycket skulle gå upp igen och hon fick syrgas. Ingrid klagade hela tiden på att hon hade så ont i handen. Nu vid 14-15 tiden hade såret på handen öppnat sig och var lite gråaktigt. 
Handen var lika svullen men det hade börjat bildas blåsor och den skiftade i blått och rött med ett vitt parti i handflatan. Läkarna (det var nu två stycken) tog prover i såret för att skicka till odling. De tillkallade en handkirurg som kom och tittade på såret. En förebyggande undersökning ifall de skulle öppna såret under natten och skölja det rent.
När klockan var cirka fyra och blodtrycket var rätt så bra, beslutades det att hon skulle flyttas till infektionsavdelningen. De hade tidigare bokat rum där i tron att det var kräksjuka. Här fick hon ligga i en riktig säng och de tog ett snabbtest i såret. Detta visade att Ingrid hade blivit smittad av elakartade baketerier Streptocock A; hon hade fått blodförgiftning. Nu gav de henne en starkare medicin för detta.
Vid sex tiden ringde hennes ena dotter och jag berättade att vi fatt reda på att det var blodförgiftning. När vi pratade i telefon kom en läkare förbi och sa att de skulle försöka få plats för hennes mamma på IVA under natten för att ha henne under bättre uppsikt, att det just nu inte fanns plats för att de just fatt in en olycka, men att det inte var någon fara med henne. Dottern hörde detta över telefon, och när hon frågade ifall hon skulle ta nästa flyg hem sa jag att det inte behövdes, eftersom läkaren var så lugn och sagt att det inte var någon fara med hennes mamma. När klockan blev sex, halv sju så pratade vi om att jag skulle åka hem och vi bestämde vad jag skulle ta med nästa morgon. Vi pussades och sade hejdå.
När jag kom hem plockade jag fram saker till Ingrid och satte mig och åt och tittade på TV och försökte koppla av en stund. Det var jobbigt att följa Ingrids kamp med sitt onda.
Hela tiden hade jag kontakt med hennes bar.

Andra dotter försökte även ringa sin mamma vid sju – halv åtta tiden på hennes mobil. Innan jag åkte hem satte jag på hennes mobil för att jag skulle kunna hålla kontakt med henne per telefon. Dottern fick inte tag på Isin mamma. Hon ringde då och pratade med en manlig sköterska på avdelningen som meddelade att dom hade stängt av den då den kan slå ut utrustning. Dottern bad då att få prata med sin mamma, men fick inte lov till detta då hon lag på delad sal och att det inte var möjligt att ta in en telefon till henne som dottern bad om.
Vid åtta tiden ringde de från sjukhuset och sade att Imin fru blivit sämre och att de nu skulle skicka henne till IVA, men bara for att kunna ha bättre koll på henne under natten och att det inte fanns någon anledning för mig att komma in. Jag ringde då till Ingrids barn igen. Hennes son var redan på sjukhusområdet på väg till infektionskliniken för att få träffa sin mamma. Läkaren som ringt mig sa att det inte var någon mening att han kom in, men i och med att han redan var på området så gick han sista vägen till infektionsklinikens väntrum. I väntrummet/mottagningen fanns ingen personal men helt plötsligt får sonen och hans flickvän syn på min fru på en bår som rullats fram utanför hissen med dörrar mot väntrummet. Sonen går fram mot båren och konstaterar att det är Ihans mamma och att hon är uppsvullen i ansiktet. Hon fick syn på sin son och säger: ”Hej, är du här?”. Det var de enda orden de fick utbyta innan hon gick bort. Båren försvann in i hissen med två sköterskor(förmodar vi) och läkaren(förmodar vi) stannade kvar i väntrummet och bytte några ord med sonen, som förklarade att han var hennes son. Sonen frågar vad han kan göra, om han skall stanna kvar på sjukhuset eller om han gör bättre i att åka tillbaka till Malmö igen och läkaren tycker att han lika gärna kan åka tillbaka till Malmö igen.
Han och hans flickvän sätter sig i bilen och kör tillbaka till Malmö och går och lägger sig med telefonen bredvid sängen. Ungefär tjugo i fyra på morgonen den 8 januari ringde de från IVA till mig och sade att min fru hade blivit sämre, att de var tvungna att ge henne hjälp med andningen och därför satt in respirator och att jag skulle komma dit. Jag ringde hennes barn och de bokade första flygen till Skåne.
Sonen, hans flickvän och jag kom till sjukhuset ungefär samtidigt, men ingen av oss hann dit innan min fru avled 04.20 den 8 januari. Vi var glada att vi i alla fall kunde ta farväl av henne innan hon blivit kall.

————————————-

Detta svar fick jag av Göran Hägglund. 

Bäste Bengt-Åke, 

Tack för dina e-brev. Låt mig börja med att beklaga din och din familjs stora sorg. I dina brev ger du en bild av svensk hälso- och sjukvård som vi inte kan vara nöjda med. 

I enlighet med grundlagen är jag emellertid förbjuden att kommentera eller ingripa i enskilda fall då detta skulle ses som ministerstyre. Det jag ändå kan göra är att peka på några generella saker som nu sker för att förbättra säkerheten för patienter. 

Regeringen är medveten om att det system som funnits med disciplinpåföljderna varning och erinran inte fungerat vare sig i syftet att få upprättelse för den drabbade vårdtagaren eller för att komma tillrätta med brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Den 1 januari 2011 började därför de nuvarande disciplinpåföljderna att ersättas med en utökad klagomålshantering vid Socialstyrelsen. Denna klagomålshantering är inte bara bunden av de begränsningar som själva anmälan utgör utan Socialstyrelsen kan nu göra en förutsättningslös utredning av det som har skett. 

Detta innebär till exempel att skulden för misstag av en enskild yrkesutövare vid en utredning av Socialstyrelsen kan härledas till en systematisk patientsäkerhetsbrist hos vårdgivaren. Socialstyrelsen har i detta avseende fått rätt att både kritisera enskilda yrkesutövare så väl som brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet som vårdgivaren ansvarar för. 

Hälso- och sjukvårdens personal är generellt sett mycket kompetenta och engagerade. Tyvärr finns det även enstaka personer inom vården som kan utgöra en risk för sina patienter och som upprepade gånger har varit föremål för disciplinåtgärd, till exempel på grund av missbruksproblem eller kunskapsluckor. Därför kommer också möjligheterna för indragning av legitimation och prövotid utvidgas. 

Avslutningsvis är regeringen medveten om att det brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet och vi följer därför frågan noga. 

Tack än en gång att du tog dig tid att skriva till mig. 

Stockholm i augusti 2011 

Med varma hälsningar 

Göran Hägglund

 

Ett paralellfall finns här: Platsbrist kan ha kostat 70-årig kvinna livet

Jag har räddat livet på mor…

Ett av de sju tillsynsärende mot vår vårdcentral är nu avgjord av socialstyrelsen.

Provsvar slarvades bort – man dog i lungcancer

Mannens provsvar slarvades bort och själv fick han inte reda på vad röntgenundersökningen visade. Nu är han död i lungcancer. Socialstyrelsen har nu fattat beslut om en av de många anmälningar mot vårdcentralen Granngården i Trollhättan som lämnades in under förra året.

Provsvar slarvades bort – man dog i lungcancer

Mina kommentarer:
Detta är ett av de sju ärenden som nu avgjorts av socialstyrelsen.
Vad är det som gjort att det kunnat gå så otroligt fel på en enda vårdcentral?
Vem bär ansvar för en sådan här katastrof, och vem är skyldig att det inte upptäckts tidigare?
Vem bär ansvar för att detta fortgå under så lång tid, och hur stort är mörkertalet bland de som inte gjort någon anmälan, kanske inte ens upptäckt att det felas i deras journaler.
Hur många till kommer att behöva dö pga av dessa felaktigheter.
Kommer regionen att kolla alla patienter på vårdcentralen eller kommer socialstyrelsen att göra total översyn av verksamheten.

Regionens synpunkter till det inträffade

Händelseförlopp:

  • Januari 2012. Patienten  får behandling med antibiotika vid två tillfällen för urinvägsinfektion
  • Mars 2012. Insättes Vagifem efter kontakt mellan beh läkare och hemsjukvårdens sjukskötersks (HSV ssk). Efter ny kontakt sju dagar senare insättes Oxascand vid behov pga oro. Efter ytterligare tre dagar ges beh med antibiotika pga ny urinvägsinfektion. HSV ssk rapporterar sex dagar senare dålig effekt av Oxascand fr a på morgonen mot oron. Dagen görs ett läkarbesök på vårdcentralen av patienten tillsammans med kontaktperson. Enligt journalanteckning görs en läkemedelsgenomgång – bl a äkas Aricept, oförändrad Citalopram medicin, insättes på tablett Folat samt prova med Oxascand och Zolpidem vid behov. Efter sex dagar telefon kontakt mellan sjuksköterska och anhörig som önskar ändring av tablettstyrka av Vagifem från 25 mikrogram till 10 mikrogram
  • April 2012. Finns journalnot om brev till patient från behandlande läkare. Tre dagar senare telefonkontakt mellan behandlande läkare och kontaktperson kring tilltagande problem med oro. Läkaren insätter tablett Risperdal 0,5 mgx 1 och enligt anteckning upptrappning av dosen till 1 tablett 2 gånger dagligen. Tre veckor senare finns en journalanteckning om att insatt behandling med Risperidal fungerat ”huggligt” och att patienten var mindre orolig.
  • Juni 2012 Inkommande slutanteckning från Medicinkliniken NU-sjukvården där patienten vårdats 12-05-24 — 06-01 under diagnos ”medicinbiverkan på neuroleptika och demens”. Utskrevs till korttidsboende efter vårdtiden och därefter till hemmet.
  • Juli 2012. Läkarbesök på vårdcentralen pga värk. Ramlat sex veckor tidigare där röntgen i samband med fallet ej visat någon skelettskada. Insattes på Alvedon som smärtlindring. I slutet av juli nytt läkarbesök på boendet och samband med detta genomgång av medicinering och planering inför hemgång till eget boende.
  • Anhörig har lämnat egen redogörelse för det inträffade – där framgår bl a kontakt med vårdcentralen kring misstänkt biverkan av Vagifem pga för tablettstyrka än rekommenderat, biverkan av insatt behandling med Risperdal vilket krävt sjukhus vård, avsaknad av dokumentation kring kontakter. För övrigt hänvisas till redogörelsen

Identifierade orsaker till händelsen:

  • Läkaren har inte uppmärksammat ändrad rekommenderad tablettstyrka på Vagifem vid insättning
  • Spårbarhet saknas i journalen kring ändring av tablettstyrka på Vagifem
  • Spårbarhet saknas i journalen kring uppföljning av Rispedal behandling efter 12-04-26
  • Spårbarhet saknas i journalen kring kontakter mellan behandlande läkare och hemsjukvårdens  sjuksköterska kring remiss till sjukhuset.

Riskbedömning:
Det inträffade har förorsakat patienten och anhöriga onödigt lidande

Förslag på förbättringsåtgärder:

  • Vid föreskrivning av läkemedel använda t ex FASS för att kontrollera dosering, tablettstryka m.m. FASS finns tillgängligt elekroniskt i journalsystemet samt uppdateras regelbundet.
  • Aktualisera/upprätta rutin på vårdcentralen kring hur läkemedelsändringar dokumenteras i journalsystemet – för att säkerställa spårbarhet
  • Aktualisera/upprätta rutin på vårdcentralen kring hur uppföljning av insatt behandling dokumenteras i journalsystemet – för att säkerställa spårbarhet

Aktualisera/upprätta rutin kring dokumentation i journalsystemet vid kontakter som rör en patients vård och behandling t ex kontakter med hemsjukvården, remisser som skickas – för att säkerställa spårbarhetDetta är regionens synpunkter på händelsen.
I övrigt hänvisar regionen till min/vår redogöresle.Det saknas läkaren/läkarnas redogörelse, verksamhetschefens redogörelse och kommunens redogörelse.

Regionen kritiserar biståndshandläggaren muntligen för att ha avstått vårdplanering för att detta hade kunnat uppbringa mycket till ytan och att det gjort att mor inte har fått rätt vård.
Har nu också fått information hur jag skall gå vidare med ärendet.

Vårt ärende ser ut som följer i regionens diarium:

  • 2012-07-20         1 Begäran om yttrande och journal, dnr 9.2-36374/2012 klagomål gällande överdosering av läkemedel vid Vårdcentralen Sjuntorp/Granngården    IN 2012-07-20
  • 2012-08-17  2 Yttrande och journal dnr 9.2-36374/2012  UT 2012-08-08
  • 2013-01-25  3 Frågor rörande dnr 9.2-36374/2012 vårdcentralen Sjuntorp/Granngården  IN 2013-01-22
  • 2013-01-30  4 Frågor rörande Granngårdens vårdcentral, inkom 2013-01-29 IN 2013-01-30
  • 2013-01-30  5 Frågor angående Vårdcentralen Granngården  IN 2013-01-30
  • 2013-02-18  6 Korrespondens avseende vårdcentralen Granngården IN 2013-01-22
  • 2013-02-22  7 Utredning ärende 9.2-36374/2012  UT 2013-02-14

Tillsynsärende 6

Regionens diarienummer: 00592 – 2012

2012-10-19 Begäran om yttrande och journal Dnr 9.2-51136/2012 Klagomål gällande bristande utredning och felaktig diagnos mm vid Granngårdens vårdcentral i Trollhättan. Original vidaresänt till Primärvårdsstyrelsen och Kopia till NU-Sjukvården NÄL

2012-11-08 Yttrande och journal dnr 9.2-51136/2012

2012-11-21 Yttrande dnr 9.2-51136/2012

2013-02-21 Meddelande om mottagen Lex Maria-anmälan dnr 8.1.1-9663/2013

2013-03-05 Anmälan enligt Lex Maria, Vårdcentralen Granngården

2013-07-01 Begäran om komplettering av anmälan Lex Maria, Vårdcentralen Granngården Trollhättan

2013-07-19 Komplettering åtgärds och tidsplan efter Lex Maria anmälan dnr 8.1.1-9663/2013

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen. Denna regel kallas lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska

  • hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • vårdgivaren har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen.