IVO, en myndighet för vem? #blogg100

IVO

Vad är IVO till för egentligen?
Nu efter ca 20 månader skall de granska vårt fall, vilket känns skönt…
Men varför skall det behöva ta 20 månader.

I slutet på mars kommer nyheten att Stora brister inom IVO:s tillsyn.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) brister i sin tillsynsverksamhet, enligt Statskontoret. Bland annat saknas effektiva system för att styra och följa verksamheten. Till exempel går det inte att se om det finns återkommande brister hos vårdgivare.

För oss som anmält men också motparterna i tillsynsärendet måste jag också känna en stor frustration över att det tar tid. Ingen mår ju bra under denna tid som ärendet ligger och sedan  utredning som också tar tid. Under denna tid hinner ju också samma fel upprepas igen och igen och igen.

Enl P4 Västmanland har IVO granskat en vårdcentral efter lex Maria-anmälan av en fördröjd diagnos av lungcancer. Visst är detta jättebra, men vår vårdcentral har i dag 10 tillsynsärenden varav två lex Maria. En person är död i cancer, en är döende (eller död). En har fått ett ben ben amputerat och en annan har blivit av med ena bröstet. Denna sista person har haft psykiska problem tidigare och vid dennes besök på vårdcentralen gjordes enl anmälan bristfälliga undersökningar. Personen fick sedan förslaget att uppsöka psykakuten på sjukhuset. Enl anmälaren själv så upptäcktes cancer i ena bröstet vid en rutinkontroll med hjälp av mammografi.

Själv har jag tillskrivit myndigheten några gånger för att höra om alla mina kompletteringar inkommit som de skulle. Istället för ett svar blev jag hänvisad till de olika regionerna innan vi hittade var ärendet fanns.

Vi utreder vad som har hänt och har inte enbart fokus på hälso- och sjukvårdspersonalens agerande. Tyngdpunkten ligger framför allt på att bedöma om något blev fel och i så fall varför. Vi bedömer också vad som är viktigt att åtgärda för att inte samma händelse ska inträffa igen.

I dag vet jag efter kontakt med vår personliga handläggare att mina kompletteringar inkommit men fick också besked om att de INTE hade lästs igenom.
Min första anmälan handlade bara om mors medicinförgiftning, därefter har jag kompletterat med fakta som framkommit under hela ärendets hantering.

Men allt det andra då, som jag kompletterat med, allt enligt patientnämndens rekommendationer.

Att både primärvård och kommunens omsorg har ändrat rutiner tycker jag är bevis på att jag har haft rätt, men samtidigt vill jag ha ett slut på ärendet som ligger liksom en cancersvulst inom mig.

Hur mycket kostar inte detta skattebetalarna att jag mår dåligt, mor mår dåligt och även min bror.
Sjukskrivningar som jag har behövt för att inte gå i väggen, brors besök i väggen. Konflikter med den kommunala omsorgen, fast jag har gett den utredning som regionens chefsläkare gjorde till nyckelpersoner inom biståndenheten mm.

IVO, hur länge skall jag och alla andra som råkat ut i felaktigheter behöva lida

Så här skriver Västerbottenkuriren på sin sida: Efter en förstudie har Riksrevisionen inlett en granskning av patientsäkerheten. Trots nya lagar och statliga satsningar mot problemen kvarstår flera av dem och fler patienter anmäler vårdskador och klagar i dag, skriver Riksrevisionen.

Försöker någon lura mig? #blogg100

Även idag blir det vård/omsorgsrelaterat inlägg i bloggen.

Sitter nu och går igenom mors journaler från sjukhuset efter medicinförgiftningen av Risperidon.

Här ställer sig sjukhuset frågan om Risperdal: Inga uppenbara uppgifter varför pat blev insatt på Risperdal den 10/4-12

Här finns också info om att remiss till som INTE är journalförd på vårdcentralen och ej heller är skickad.
Remissär skriven till Geriatrisk/psykiatrisk avd U-a sjukhus från vct. Har ej fått ngn kallelse ännu.

Här finns också uppgifter om att vårdplanering skall ske, som biståndshandläggaren avstod med motivering att hon känner till ärendet.

Här finns info om att SSK på korttidsboendet skall få rapport.

Kopia har gått till, biståndsbedömare, kommunsjuksköterska och vårdcentral.

När jag en månad senare säger MAS att min berättelse om medicinförgiftning INTE finns med, men hon har kunnat verifiera min berättelse via medicinjournalen och FASS.

Huvuddiagnos är Sjukdomskänsla och trötthet pga medicinbiverkan av Risperdal.
Därtill finns demens med som BIDIAGNOS. Det är denna diagnos som får personal på boendet att behandla mor.
Ingen träning efter medicinförgiftningen fast det står i journalen att mors gångbild förbättrats.
Kombination av psykbakjouren som seponerar Risperdal helt och obs pat i några dagar. Detta lett till att gångbilden förbättrats en del tydande på att det hela handlat extra pyramidala biverkningar på neuroleptika.

Varför får inte mor den hjälp som skulle ske?
Jag och biståndshandläggaren var överens om boendet för återhämtning skull…
Att jag/vi accepterade denna lösning var att ingen kallelse hade kommit på remissen som inte finns.

Vem har ansvaret för att mor inte fick rätt behandling?

Om nu kommunen har fått samma information som jag nu har tillgång till, varför säger de att de INTE visste någon om medicinförgiftningen???

Frågorna blir fler och lägen är inte kul just nu 😦

 

IVO-utredning #blogg100

Nu blir det mycket vård och omsorg i bloggen i några dagar.
En del blir tacksamma för detta och jag brukar få många kommentarer via privata meddelanden via Facebook och Twitter på detta, då alla inte vill avslöja sig.

Här kommer läkarens och verksamhetschefens plus medicinsk ansvarig läkares kommentarer.

Läkaren:
Jag har läst igenom Bengt Larssons anmälan beträffande moder Namn Namn. Det rör sig om biverkningar på grund av överdosering av Vagifem och Risperdal. Från och med 1 juni 2012 gick jag i pension och har inte tillgång till journalen. Jag förlita mig därför på mitt minne och de uppgifter Bengt Larsson lämnar.

Vagifem vaginaltablett saluförs fortfarande i styrka 25 mikrogram enligt dagens (1 augusti) FASS. Godkännande från läkemedelsverket av 10 mikrogram har droppat in i juni 2011, februari, mars 2012. Bland annat.
Beträffande dosering av Risperdal, 0,5 mg x 1 och sedermera ökning till 0,5 mg x 2, vill jag bara hänvisa till journalhandlingar, utskrift av apodoskort och aktuella rekommendationer i FASS
Jag tar fullt ansvar för de bedömningar och behandlingar som redovisas i journalhandlingar och beklagar om något i handläggningen har förorsakat Namn besvär. Önskas närmare detaljer om Namn Namn situation och familjeförhållanden i övrigt under den period som anmälan gäller, rekommenderar jag kontakt med hemsjukvårdens sköterska/or, Sjuntorp

Läkarens underskrift

Och sedan verksamhetschefen och medicinsk ansvarig läkare.

Vid genomgång av händelseförloppet och tillgänglig dokumentation hänvisar vi till vårdgivarens yttrande och har för övrigt inget att tillägga.

Verksamhetschefens underskrift                                                 TF Medicinsk rådgivande läkare.

Vad regionens chefsläkare har kommit fram till kan ni läsa tidigare i min blogg:

Regionens synpunkter till det inträffade

IVO – Inspektionen för vård och omsorg #blogg100

IVO

 

Nu har jag suttit och genom att läsa, tänka och förstå materialet som kom från IVO, vad det är.

IVO skriver på sin sida så här vad som händer.

Vad händer med min anmälan?

  • När din klagomålsanmälan har kommit in till IVO, bedömer vi först om händelsen du  har anmält ska utredas.
    Anmälan sände jag in 2012-07-02
  • När vi beslutat att utreda händelsen sker följande:
  • Du får en skriftlig bekräftelse på att vi tagit emot din anmälan inom cirka två veckor.
  • Vi informerar den eller de som du anmält genom att skicka en kopia av din anmälan.
  • Vi begär in handlingar för utredningen, till exempel patientjournaler och yttranden från berörd personal.
    Verksamhetschefen svarade 2012-08-08
    Läkaren svarade 2012-08-08
    Regi0nens utredning på SoS begäran var klar 2013-02-14

  • För att du ska kunna vara delaktig i utredningen och ha möjlighet att lämna synpunkter, skickar vi de handlingar vi får in från vårdgivaren till dig. Handlingarna skickas med rekommenderat brev som du får hämta ut.
    Nu har det legat i malpåse i ett år och kom till utlämningsstället i fredags.
    Min (vår) anmälan har alltså legat och samlat damm i över ett år innan någon råkade snubbla på dessa papper i arkivet.
  • Om du har synpunkter på de handlingar vi skickat till dig, skicka då gärna de synpunkterna till oss.
    Nu, först nu, få vi chansen att inkomma med synpunkter på det inlämnade materialet.
    Hur rättssäkert är detta?
    Hur mycket har inte mor och vi lidit under de 20 månaderna sedan första anmälan?
     
  • Vi utreder vad som har hänt och har inte enbart fokus på hälso- och sjukvårdspersonalens agerande. Tyngdpunkten ligger framför allt på att bedöma om något blev fel och i så fall varför. Vi bedömer också vad som är viktigt att åtgärda för att inte samma händelse ska inträffa igen.Nu börjar utredningen….
    • När vi är färdiga med vår utredning, vilket kan ta cirka tolv månader, skriver vi ett förslag till beslut.
    • Beslutsförslaget skickas till dig och till den eller de som du har anmält. Både du och den som du har anmält har möjlighet att inom två veckor lämna synpunkter på vårt förslag till beslut.
    • Därefter avslutar vi ärendet med ett beslut. Vi skickar beslutet till dig som gjort anmälan och till den eller de som du har anmält. Beslutet går inte att överklaga.Nu börjar den verkliga väntan…
      Har vi tur är vår utredning klar nästa vår…

      Puh!
      Orkar vi vänta ytterligare ett år.
      Visserligen har vi vunnit då både primärvård och kommun har gjort stora förändringar i organisation men samtidigt kvarstår fortfarande de ”sakkunnigas” beslut.
      Hur mycket skall individerna och i många fall deras anhöriga lida pga detta???

      Vi är ju bara ett diarienummer/personnummer i myndigheternas ögon men för varandra är vi människor som genom kärlek har förenats till det vi är idag.

      Vår kärlek är stark gentemot varandra och den kärleken har gett oss stryka till att klara detta, men denna väntan tar på krafterna på oss alla.

Jippi och Fy fan! #blogg100

Jippi och Fy fan!

I dag blir det bara ett kort inlägg—-

Fick nu underlaget för IVO:s framtida beslut.
Där står i journalerna att dokumentation om varför risperidon sattes in saknades, och där står även att det skulle gå remiss till medicinsk-geriatrik som läkaren INTE skrivit ut.

Däremot finns INTE några kompletteringar med som jag gjorde efter hand vilket Patientnämnden lugnat mig med att de skulle komma med, fast SoS/IVO INTE svarade på mina mail….

Blir jobbigt att komplettera anmälan

Inte ens ett ord om att vårdcentralen brutit mot de bindande riktlinjer som SoS utfärdat om rignering/låsning av poster…

Nu behöver jag smälta detta och sedan gå vidare…

Tillsynsärende 6

Regionens diarienummer: 00592 – 2012

2012-10-19 Begäran om yttrande och journal Dnr 9.2-51136/2012 Klagomål gällande bristande utredning och felaktig diagnos mm vid Granngårdens vårdcentral i Trollhättan. Original vidaresänt till Primärvårdsstyrelsen och Kopia till NU-Sjukvården NÄL

2012-11-08 Yttrande och journal dnr 9.2-51136/2012

2012-11-21 Yttrande dnr 9.2-51136/2012

2013-02-21 Meddelande om mottagen Lex Maria-anmälan dnr 8.1.1-9663/2013

2013-03-05 Anmälan enligt Lex Maria, Vårdcentralen Granngården

2013-07-01 Begäran om komplettering av anmälan Lex Maria, Vårdcentralen Granngården Trollhättan

2013-07-19 Komplettering åtgärds och tidsplan efter Lex Maria anmälan dnr 8.1.1-9663/2013

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen. Denna regel kallas lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska

  • hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • vårdgivaren har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen.

Tillsynsärende 5

Länk till P4 Väst: Provsvar slarvades bort – man dog i lungcancer

Regionens diarienummer: 00584 – 2012

2012-10-16 Begäran om yttrande och journal Dnr 9.2-45904/2012 Klagomål gällande fördröjd behandling och diagnos vid Granngårdens vårdcentral i Trollhättan. Original vidaresänt till Primärvårdsstyrelsen.

2012-11-13 Yttrande och journal dnr 9.2-45904/2012 Regionen svarade 2012-11-08

2013-01-15 Anmälan enligt Lex Maria Granngårdens Vårdcentral Trollhättan

2013-01-21 Mottagen Lex Maria-anmälan dnr 8.1.1-3364/2013

2013-02-15 Beslut dnr 8.1.1-3364/2013 Anmälan enligt Lex Maria om fördröjd diagnos och behandling vid vårdcentralen Granngården i Trollhättan

2013-02-15 Möjlighet att lämna synpunkter över förslag till beslut dnr 9.2-45904/2012 gällande fördröjd behandling och diagnos vid Granngårdens vårdcentral i Trollhättan

2013-03-07 Beslut dnr 9.2-45904/2012 Anmälan om fel i vården angående fördröjd behandling och diagnos vid Granngårdens vårdcentral i Trollhättan

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen. Denna regel kallas lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska

  • hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
  • vårdgivaren har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
  • vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen.